Indonesien: Boeing stürzt ins Meer

[Taisho]

Heute morgen sollen nun erst die Familien der Opfer informiert werden, dann wurde der Zwischenbericht angekündigt.
https://www.reuters.com/article/us-i...-idUSKBN2AA07H

National Transportation Safety Committee (KNKT) Chief Soerjanto Tjahjono last week said that the WSJ report was incorrect and that more information would be provided in KNKT’s preliminary report.

[Taisho]

Indonesia crash investigator says autothrottle problems on Sriwijaya Air plane.
https://www.reuters.com/article/indo...-idUSJ9N2FT02K

JAKARTA, Feb 10 (Reuters) - The flight data recorder from the Sriwijaya Air plane that crashed last month killing 62 people showed problems with the autothrottle system that controls engine power automatically, Indonesia’s air accident investigator said on Wednesday.

When the plane reached 8,150 feet (2,484 m) after take-off, the left throttle lever moved back while the right lever stayed in its original position, National Transportation Safety Committee (KNKT) investigator Nurcayho Utomo said.

The plane eventually rolled and then entered a dive into the Java Sea, he said.

“What we know is the left autothrottle moved backward,” Utomo told reporters. “We don’t know if it’s broken or not, but it’s an anomaly because the left moved far back, the right did not as though it was stuck.” (Reporting by Fransiska Nangoy and Bernadette Christina Munthe Writing by Jamie Freed Editing by Ed Davies)

Die Ablaufsrekonstruktion auf avherald.com

The KNKT reported the sequence of events on board of the aircraft as known so far:

On 9 January 2021, a Boeing 737-500 aircraft, registration PK-CLC, was being operated by PT. Sriwijaya Air on a scheduled passenger flight from Soekarno-Hatta International Airport (WIII), Jakarta1 to Supadio International Airport (WIOO), Pontianak2. The flight number was SJY182. According to the flight plan filed, the fuel endurance was 3 hours 50 minutes.

At 0736 UTC (1436 LT3) in daylight conditions, Flight SJY182 departed from Runway 25R of Jakarta. There were two pilots, four flight attendants, and 56 passengers onboard the aircraft.
At 14:36:46 LT, the SJY182 pilot contacted the Terminal East (TE) controller and was instructed ¡§SJY182 identified on departure, via SID (Standard Instrument Departure) unrestricted climb level 290¡¨. The instruction was read back by the pilot.

At 14:36:51 LT, the Flight Data Recorder (FDR) data recorded that the Autopilot (AP) system engaged at altitude of 1,980 feet.
At 14:38:42 LT, the FDR data recorded that as the aircraft climbed past 8,150 feet, the thrust lever of the left engine started reducing, while the thrust lever position of the right engine remained. The FDR data also recorded the left engine N14 was decreasing whereas the right engine N1 remained.

At 14:38:51 LT, the SJY182 pilot requested to the TE controller for a heading change to 075„a to avoid weather conditions and the TE controller approved the request.

At 14:39:01 LT, the TE controller instructed SJY182 pilot to stop their climb at 11,000 feet to avoid conflict with another aircraft with the same destination that was departing from Runway 25L. The instruction was read back by the SJY182 pilot.

At 14:39:47 LT, the FDR data recorded the aircraft¡¦s altitude was about 10,600 feet with a heading of 046„a and continuously decreasing (i.e., the aircraft was turning to the left). The thrust lever of the left engine continued decreasing. The thrust lever of the right engine remained.

At 14:39:54 LT, the TE controller instructed SJY182 to climb to an altitude of 13,000 feet, and the instruction was read back by an SJY182 pilot at 14:39:59 LT. This was the last known recorded radio transmission by the flight.

At 14:40:05 LT, the FDR data recorded the aircraft altitude was about 10,900 feet, which was the highest altitude recorded in the FDR before the aircraft started its descent. The AP system then disengaged at that point with a heading of 016„a, the pitch angle was about 4.5¢X nose up, and the aircraft rolled to the left to more than 45¢X. The thrust lever position of the left engine continued decreasing while the right engine thrust lever remained.

At 14:40:10 LT, the FDR data recorded the autothrottle (A/T) system disengaged and the pitch angle was more than 10¢X nose down. About 20 seconds later the FDR stopped recording. The last aircraft coordinate recorded was 5¢X57'56.21" S 106¢X34'24.86" E

At 14:40:37 LT, the TE controller called SJY182 to request for the aircraft heading but did not receive any response from the pilot. At 14:40:48 LT, the radar target of the aircraft disappeared from the TE controller radar screen.

At 14:40:46 LT, the TE controller again called SJY182 but did not receive any response from the pilot. The TE controller then put a measurement vector on the last known position of SJY182 and advised the supervisor of the disappearance of SJY182. The supervisor then reported the occurrence to the operation manager.

[Taisho]

Der interessante Aspekt ist dass die Piloten die asynchrone Schubverteilung entweder nicht bemerkten oder ignorierten, weil (wie in anderen Medien berichtet) sie "gewohnt" waren mit einer gelegentlichen Fehlfunktion der automatischen Schubkontrolle zu fliegen. Das wurde durch die entsprechenen Wartungseinträge bestätigt:

On 3 January 2021, the pilot reported that autothrottle was unserviceable. The engineer rectified the problem by cleaning the autothrottle computer¡¦s electrical connector. After re-installation, the Built-in Test Equipment (BITE) test result was good.
On 4 January 2021, the pilot reported that autothrottle was unserviceable. The engineer tried cleaning the autothrottle computer¡¦s electrical connector but the problem remained and it was transferred to DMI number list 07958.

On 5 January 2021, the engineer rectified the problem as stated in the DMI number 07958 by cleaning autothrottle Takeoff and Go Around (TOGA) switch and conducted a BITE test on the autothrottle computer. The BITE test result was good and the DMI was then closed.

Wenn innerhalb von 3 Tagen mehrfach Probleme mit der Schubkontrolle auftreten, hätte man eventuell anweißen sollen sie einfach nicht zu verwenden. Auch das das interne Test-Programm (BITE) macht mir etwas Sorgen wenn es 3x sagt alles ist in Ordnung und der Flieger am nächsten Tag wieder im Hangar steht.

At 14:38:42 LT, the FDR data recorded that as the aircraft climbed past 8,150 feet, the thrust lever of the left engine started reducing, while the thrust lever position of the right engine remained. The FDR data also recorded the left engine N14 was decreasing whereas the right engine N1 remained.

At 14:38:51 LT, the SJY182 pilot requested to the TE controller for a heading change to 075„a to avoid weather conditions and the TE controller approved the request.

Da es nachdem die einseitige Schubverringerung eingesetzt hat noch Funkverkehr gegeben hat, deutet nichts darauf hin, das die Piloten die Situration als kritisch eingeschätzt haben. Ansonsten hätten sie ein Mayday absetzen und eine Rückkehr zum Flughafen einleiten müssen. Ich würde auch behaupten als aufmerksamer, erfahrerner Pilot hört und fühlt man, wenn ein Triebwerk Leistung verliert.

At 14:40:05 LT, the FDR data recorded the aircraft altitude was about 10,900 feet, which was the highest altitude recorded in the FDR before the aircraft started its descent. The AP system then disengaged at that point with a heading of 016„a, the pitch angle was about 4.5° nose up, and the aircraft rolled to the left to more than 45°. The thrust lever position of the left engine continued decreasing while the right engine thrust lever remained.

Noch im Steigflug wurde eine Querneigung von 45° erreicht. Da die rechte Seite weiterschiebt wird das Flugzeug nun vorne über in einen Sturzflug gedrückt. Da Flugzeuge für einen solchen Flugzustand nicht entwickelt wurden, liegt jetzt auch nur noch sehr wenig Strömung an und ist in Verbindung mit der geringen Höhe auch nicht mehr recoverable.

[Don Caramba]

@ Taisho

Danke Dir für die Zusammenstellung und die Kommentare aus fliegerischer Sicht.
Ich versuche das als Laie erstmal nachzuvollziehen.

WAS ich mich ernsthaft immer noch frage ist, warum man diese Ergebnisse nicht bereits wenige Tage nach der Auswertung des FDR veröffentlicht hat?

[Taisho]

WAS ich mich ernsthaft immer noch frage ist, warum man diese Ergebnisse nicht bereits wenige Tage nach der Auswertung des FDR veröffentlicht hat?

Richtig, da ist nichts dabei, was sie nicht auch direkt mit dem Auslesen der FDR Daten rekonstruieren konnten. Vermutlich hatte man gehofft den CVR schneller zu finden denn die Unbekannte bleiben die beiden Piloten und ob diese mitbekommen haben wie sich das Auto-Throttle verhält.

In dem ein paar Seiten vorher verlinken Video von Juan Brown wird recht anschaulich erklärt wie ein Pilot sein Flugzeug fliegen sollte. Hätte er eine Hand am Steuerquadranten gehabt, so hätte er haptisch gemerkt dass dieser sich einseitig verstellt und reflexartig den AT deaktivieren können. Die Tatsache das dies nicht passiert ist sondern der AT erst gut 90 Sekunden nach dem dem ersten Auftreten der Schubverstellung legt den Schluss nahe, dass die Hand des Piloten nicht am Quadranten war.

Die Kursänderung fällt zwar in die selbe Minute und musste in den AP eingegeben werden, jedoch übernimmt das in der Regel der Co-Pilot (also der, der gerade nicht steuert) Von daher stellt sich die Frage wo der Pilot seine Hände hatte. Und ich denke das war auch die Frage die die Ermittler hofften bis zum Zwischenbericht mit Hilfe des CVR beantworten zu können.

[Taisho]

Mittlerweile wurden auf avherald.com auch die Maßnahmen nachgetragen:

The KNKT reported Indonesia's DGCA undertook these safety actions:

On 11 January until 3 February 2021, the Directorate General of Civil Aviation (DGCA) conducted special inspection to all Boeing 737-300/400/500 air in Indonesia. The areas of the inspection were as follow:

- Airworthiness Directive (AD) compliances;
- routine and major inspection implementations;
- continuing analysis surveillance program implementation including the handling of repetitive defects;
- pilot training program implementation, including weather avoidance and upset recovery training program;
- pilot proficiency check implementation;
- flight duty time limitation and pilot recent experience;
- implementation of DGCA Circular regarding COVID-19 pandemic.

On 29 January and 4 February 2021, the DGCA initiated a discussion with aircraft operators and approved maintenance organizations related to the handling of repetitive problem.
On 28 January 2021, the DGCA initiated a discussion with aircraft operators on the implementation of upset prevention and recovery training (UPRT) program.

Sriwijaya undertook the following safety actions:

The Quality Maintenance Division of Sriwijaya Air issued a quality notice on 18 January 2021 to maintenance control center and engineers for ensuring:

- the repetitive defect handling must be conducted in accordance with the Safety Circular from the DGCA and Company Maintenance Manual;
- to follow the procedure described on the Aircraft Maintenance Manual (AMM), Fault Isolation Manual (FIM) and Illustrated Part Catalog (IPC) for troubleshooting;
- to fill the Aircraft Maintenance Log in accordance with the Quality Procedure Manual (QPM);
- to follow part robbing procedure as describe in the QPM and Aircraft Maintenance Procedure Manual (AMPM).

The Chief Pilot of Sriwijaya Air issued the following notice to pilots on 20 January 2021:

This notice reach you as a call toward the safe flight. With recent tragedy, we urge all pilots to raise awareness and keep the highest professionalism and discipline on your duty. This can be fulfilled with many guidance that we had:

- Follow Operating Experience guidance.
- Review Training Aid.
- Awareness of aircraft position, attitude, aircraft systems by active monitoring the state of aircraft on every phase of flight.
- Awareness of aircraft configuration, thrust lever position/power setting and flight control system modes, anytime airplane deviate from its intended state must be corrected immediately.
- Cockpit crew is responsible for entering clear and accurate write-ups of any discrepancies, including any incident or anomaly observation in AML, use of FRM (737NG) and/or describe discrepancy information comprehensively.

On 28 January 2021, the Standard, Quality, and Training Division of Sriwijaya Air included the upset recovery training as part of the training syllabus in the next Line Oriented Flight Training (LOFT) – Pilot Proficiency Check (PPC).

On 2 February 2021, the Quality and Safety Division of Sriwijaya Air issued safety recommendations to its Operation Directorate and Technical Directorate. (details in the appendices of the preliminary report)

Ich hätte angenommen das meiste dort ist eigentlich selbstverständlich und gelebte Praxis.

[Don Caramba]

Mittlerweile wurden auf avherald.com auch die Maßnahmen nachgetragen:


Ich hätte angenommen das meiste dort ist eigentlich selbstverständlich und gelebte Praxis.

Bei dem Avherald-Text gehen teilweise Aussagen des Autors und offenbar Zitate aus dem Originalbericht ineinander über - der Text wirkt dadurch inzwischen auch etwas inhomogen. Dies ist der jeweils chronologischen Ergänzung in den letzten Wochen und damit der jeweiligen Aktualität in dieser Zeit geschuldet.

Jetzt - nachdem er (endlich) vorliegt, sollte man sich an den 40seitigen Original-Bericht halten, der auf folgender Seite downgeloaded werden kann.

https://airwaysmag.com/airlines/sriw...82-pre-report/

Ich habe ihn einmal kurz überflogen - möchte mich dazu aber noch nicht äussern - Umfang und Inhalt stehen für mich in einem eher seltsamen Verhältnis zueinander.

Am Ende des von Dir zitierten Avherald-Berichtes (aber nicht mitkopiert) steht folgende Anmerkung des Verfassers des Avherald-Berichtes:

(Editorial Remark: there is no mention of any manual control inputs by the crew in the entire preliminary report, there is also no information about the left engine parameters)

Es ist in der Tat verwunderlich, dass im gesamten Bericht nirgends erwähnt ist, welche Massnahmen von den Piloten ergriffen und durchgeführt wurden. Entweder man kann dies nicht aus den FDR-Aufzeichnungen entnehmen oder man hat dazu schlichtweg nichts ausgesagt.

[Taisho]

Bei dem Avherald-Text gehen teilweise Aussagen des Autors und offenbar Zitate aus dem Originalbericht ineinander über - der Text wirkt dadurch inzwischen auch etwas inhomogen. Dies ist der jeweils chronologischen Ergänzung in den letzten Wochen und damit der jeweiligen Aktualität in dieser Zeit geschuldet.

Jetzt - nachdem er (endlich) vorliegt, sollte man sich an den 40seitigen Original-Bericht halten, der auf folgender Seite downgeloaded werden kann.
https://airwaysmag.com/airlines/sriw...82-pre-report/

Ich habe ihn einmal kurz überflogen - möchte mich dazu aber noch nicht äussern - Umfang und Inhalt stehen für mich in einem eher seltsamen Verhältnis zueinander.

Habe ihn inzwischen auch überflogen. Der Ablauf ist praktisch identisch mit dem Beitrag auf avherald, einzig haben sie dort jedes Bullet mit Zeitangaben versehen was zum Verstehen des zeitlichen Ablaufs hilfreich ist, sofern die Zeiten auch stimmen.

Das von dir festgestellte Verhältnis ist mir auch aufgefallen, die eigentlichen Untersuchungsergebnisse füllen gerade mal 3 von 40 Seiten, wovon auch nur eine sich mit dem Flug befasst. Allerdings unterhalten wir uns hier über einem extrem kurzen Flug und einem brutalen Absturz bei dem in gut 20 Sekunden 10.000ft an Höhe abgebaut wurden. Für die Piloten war die Fehlerkette unter daher sehr kurz: Eine Fehlentscheidung (oder keine Entscheidung) - Katastrophaler Ausgang.

Am Ende des von Dir zitierten Avherald-Berichtes (aber nicht mitkopiert) steht folgende Anmerkung des Verfassers des Avherald-Berichtes:
(Editorial Remark: there is no mention of any manual control inputs by the crew in the entire preliminary report, there is also no information about the left engine parameters)

Es ist in der Tat verwunderlich, dass im gesamten Bericht nirgends erwähnt ist, welche Massnahmen von den Piloten ergriffen und durchgeführt wurden. Entweder man kann dies nicht aus den FDR-Aufzeichnungen entnehmen oder man hat dazu schlichtweg nichts ausgesagt.

Das hatte mich auch gewundert. Im Falle des Auto-Piloten wird erwähnt, dass dieser "disengaged" also abgeschaltet (wörtlich entkoppelt) wurde, jedoch nich ob es sich von alleine abschaltete (vielleicht auf Grund des Rollwinkels von min. 45°) oder ob dies durch die Piloten geschah. 5 Sekunden später (ich berufe mich einfach mal auf die Zeitangaben im oberen Text) wurde auch das Auto-Throttle System abgekoppelt.

In diesen 5 Sekunden, drehte sich das Flugzeug vom Steigflug (4.5° nose up) in einen Sinkflug (10° nose down). Das sind zwar keine übermäßig großen Winkel, eine 737 bringt aber auch eine ordentliche Masse mit und laut den Flugschreiber Daten flog man noch mit gut 530 km/h.

[Proteus]

Was wenns statt am Autothrottle selbst statt Dessen an den Staurohren lag aus denen der Autothrottle seine Geschwindigkeitsinfos zog.

Ich erinnere mich dass es vor etlichen Jahren mal ein Flugzeug gab das beim Starten ins Meer stürzte, weil eines (oder gar Beide) der Staurohre abgeklebt waren und deswegen die falsche Geschwindigkeit angezeigt wurde

[Don Caramba]

Was wenns statt am Autothrottle selbst statt Dessen an den Staurohren lag aus denen der Autothrottle seine Geschwindigkeitsinfos zog.

Ich erinnere mich dass es vor etlichen Jahren mal ein Flugzeug gab das beim Starten ins Meer stürzte, weil eines (oder gar Beide) der Staurohre abgeklebt waren und deswegen die falsche Geschwindigkeit angezeigt wurde

Ja - was wenn ...?

Deine Frage beschreibt sehr treffend das, was wohl auch die Untersuchungskommission grundsätzlich umtreibt, denn eindeutig klar, wo die Ursache des Flugunfalls gelegen hat, ist auch nach der Veröffentlichung des Berichtes nicht.

Cpt. Brown bringt es auf den Punkt:

"Der Bericht beschreibt, WIE der Unfall geschah, aber nicht, WARUM es den Piloten nicht gelang, die Situation in den Griff zu bekommen!" https://youtu.be/mkM0_-iTNlQ

Wie immer, wenn in den Hochrisikotechnologien ein Unfall geschieht und nicht eindeutig klar ist, wo die Ursache liegt, prallen die Meinungen (und die Interessen!) zweier Bereiche voll auf aufeinander:

Lag es an der Technik - im weitesten Sinne auch ggf. an deren Instandhaltung - oder lag es am Betrieb ( dem Piloten, dem Schiffsführer, dem Reaktoroperateur oder sonst einem, der das Gerät bedient oder steuert)? Auch, wenn man es bei der Untersuchung vermieden werden soll, aber wie man es dreht und wendet. hier wird unvermeidbar und manchmal auch unbewusst, die Schuldfrage gestellt. Die ja auch letztlich für die Schadensbehebung der Versicherer, für die Verantwortlichen Personen und die zu treffenden Abhilfe- und Korrekturmassnahmen eine hohe Bedeutung hat.

Der Disput ist umso grösser, je unklarer die Unfallursache ist. Und das wird sich auch im vorliegenden Fall noch zeigen und hier noch zu diskutieren sein. Konkret läuft das auf die Frage hinaus, ob die Ursache nun die asymmetrische Schubverteilung der Triebwerke war, die aufgrund der FDR-Aufzeichnungen unbestritten zu sein scheint (technische Ursache) oder die Unfähigkeit der Piloten, mit dieser Situation durch korrigierende Eingriffe von Hand umzugehen und die Fluglage rechtzeitig abzufangen (Pilotenfehler).

Die IATA hat in letzter Zeit aufgrund der häufigen Unfallursache der bei Piloten fehlenden Fähigkeit mit Extremsituationen der Fluglage umzugehen, ihre Traningsanforderungen an die Verbesserung dieser Fähigkeiten intensiviert. (UPRT Upset Prevention and Recovery Training), das ja im Unfall-Bericht ausführlich erwähnt wird.

Aber diese Massnahme ist auch nicht unumstritten. Sie gipfelt nämlich in der Frage, ob es nicht besser und wichtiger ist, die Piloten darauf zu trainieren, erst gar nicht in solche Situationen zu gelangen, als das Hauptaugenmerk in der Ausbildung auf die Verbesserung der Fähigkeiten beim Manöver des letzten Augenblicks zu legen.

Hierzu zwei Links.

https://www.lba.de/SharedDocs/Downlo...nweis_UPRT.pdf

https://airfactsjournal.com/2020/01/...t-doesnt-work/

Zum UPRT:

https://www.iata.org/contentassets/c.../gmbp_uprt.pdf

[Taisho]

Was wenns statt am Autothrottle selbst statt Dessen an den Staurohren lag aus denen der Autothrottle seine Geschwindigkeitsinfos zog.

Ich erinnere mich dass es vor etlichen Jahren mal ein Flugzeug gab das beim Starten ins Meer stürzte, weil eines (oder gar Beide) der Staurohre abgeklebt waren und deswegen die falsche Geschwindigkeit angezeigt wurde

Ja, das war auch meine Vermutung bevor der Bericht veröffentlicht wurde. Fehlerhafte Sensorik kann den Auto-Piloten in Form der automatischen Schubverstellung zu falschen Entscheidungen bringen und das Flugzeug in eine unrettbare Fluglage bringen. Die System in der Luftfahrt sind unfassbar komplex konstruiert aber an deren Ende stehen oft nur sehr simple Bauteile.

Der Disput ist umso grösser, je unklarer die Unfallursache ist. Und das wird sich auch im vorliegenden Fall noch zeigen und hier noch zu diskutieren sein. Konkret läuft das auf die Frage hinaus, ob die Ursache nun die asymmetrische Schubverteilung der Triebwerke war, die aufgrund der FDR-Aufzeichnungen unbestritten zu sein scheint (technische Ursache) oder die Unfähigkeit der Piloten, mit dieser Situation durch korrigierende Eingriffe von Hand umzugehen und die Fluglage rechtzeitig abzufangen (Pilotenfehler).

Ich fürchte hier lag nicht nur ein Pilotenfehler vor, die komplette Cockpitbesetzung gibt kein gutes Bild ab. Das ist auch dahingehend verwunderlich da beide eigentlich ziemlich erfahren waren (über 17.000 bzw 5.000 Flugstunden, mehrheitlich bzw. fast ausschließlich in 737s) und das Gebiet in dem sie operierten mit seinen Gefahren und Besonderheiten kennen sollten da beide aus Indonesien stammten.

Auf Grund der derzeitigen Faktenlage war das Flugzeug flugfähig und damit ist der Absturz vermeidbar gewesen. Selbst wenn der Schub asynchron verteilt ist (warum auch immer) sollte man ein Verkersflugzeug sicher fliegen und landen können - sofern man rechtzeitig die richtigen Schritte einleitet. In dem hier vorliegenden Fall wäre das (grob) zunächst AP/AT aus, den Steigflug beenden und das Flugzeug leveln, am rechten Triebwerk den Schub reduzieren um die Rollbewegungen zu verlangsamen, und gleichzeitig mit dem Querruder gegenlenken und mit dem Seitenruder ein ausbrechen nach links zu vermeiden. Das musst automatisiert ablaufen weil wenn man bewusst (Nach)denken muss hat man schon viel zu viel wertvolle Zeit verloren.

Die große Frage ist, was die beiden Piloten in den gut 90 Sekunden zwischen Beginn der einseitigen Schubreduktion bis zum abkoppeln des Autopiloten gemacht haben. In dieser Zeit rollte das Flugzeug nach links obwohl es einen Steuerkurs nach rechts einschlagen wollte. Das Flight-Level Indikator Instrument befindet sich meistens direkt vor dem Piloten hinter dem Steuerhorn ist aber in der Regel redundant auf Co-Piloten Seite in gleicher Position angebracht. Schon die diese Diskrepanz hätte auffallen und korrigiert werden müssen. Auch der einseitige Schub hätte bemerkt werden müssen, sowohl akkustisch, haptisch (in Form der Schubregelerpositionen) und Optisch (in Form der Triebwerksinstrumente - Drehzahl, etc). Hätte man auf diese beiden Indikatoren zeitnah reagiert gäb es dieses Thread vermutlich gar nicht.

[Don Caramba]

Ja, das war auch meine Vermutung bevor der Bericht veröffentlicht wurde. Fehlerhafte Sensorik kann den Auto-Piloten in Form der automatischen Schubverstellung zu falschen Entscheidungen bringen und das Flugzeug in eine unrettbare Fluglage bringen. Die System in der Luftfahrt sind unfassbar komplex konstruiert aber an deren Ende stehen oft nur sehr simple Bauteile.


Ich fürchte hier lag nicht nur ein Pilotenfehler vor, die komplette Cockpitbesetzung gibt kein gutes Bild ab. Das ist auch dahingehend verwunderlich da beide eigentlich ziemlich erfahren waren (über 17.000 bzw 5.000 Flugstunden, mehrheitlich bzw. fast ausschließlich in 737s) und das Gebiet in dem sie operierten mit seinen Gefahren und Besonderheiten kennen sollten da beide aus Indonesien stammten.

Auf Grund der derzeitigen Faktenlage war das Flugzeug flugfähig und damit ist der Absturz vermeidbar gewesen. Selbst wenn der Schub asynchron verteilt ist (warum auch immer) sollte man ein Verkersflugzeug sicher fliegen und landen können - sofern man rechtzeitig die richtigen Schritte einleitet. In dem hier vorliegenden Fall wäre das (grob) zunächst AP/AT aus, den Steigflug beenden und das Flugzeug leveln, am rechten Triebwerk den Schub reduzieren um die Rollbewegungen zu verlangsamen, und gleichzeitig mit dem Querruder gegenlenken und mit dem Seitenruder ein ausbrechen nach links zu vermeiden. Das musst automatisiert ablaufen weil wenn man bewusst (Nach)denken muss hat man schon viel zu viel wertvolle Zeit verloren.

Die große Frage ist, was die beiden Piloten in den gut 90 Sekunden zwischen Beginn der einseitigen Schubreduktion bis zum abkoppeln des Autopiloten gemacht haben. In dieser Zeit rollte das Flugzeug nach links obwohl es einen Steuerkurs nach rechts einschlagen wollte. Das Flight-Level Indikator Instrument befindet sich meistens direkt vor dem Piloten hinter dem Steuerhorn ist aber in der Regel redundant auf Co-Piloten Seite in gleicher Position angebracht. Schon die diese Diskrepanz hätte auffallen und korrigiert werden müssen. Auch der einseitige Schub hätte bemerkt werden müssen, sowohl akkustisch, haptisch (in Form der Schubregelerpositionen) und Optisch (in Form der Triebwerksinstrumente - Drehzahl, etc). Hätte man auf diese beiden Indikatoren zeitnah reagiert gäb es dieses Thread vermutlich gar nicht.

Klingt alles plausibel und gut.

In 90 sec allerdings die Situation

- zu bemerken und zu erfassen
- sich sofort an die Anweisungen dafür im Operation Manual zu erinnern (Nachschlagen fällt ja wohl aus)
- sich mit dem Copilot kurz abzustimmen (Crew Ressource Management)
- den AP und ggf. den Autothrottle abzuschalten
- einen Funkruf an den ATC abzusetzen
- dosiert bei bereits überkippender Fluglage von Hand gegenzusteuern und
- von Hand die Triebwerksleistung zu beeinflussen

erfordert sicher einige Übung aus dem Simulator, die - wer weiss wann - man irgendwann vor Monaten zum letzten mal praktiziert hat - wenn überhaupt.

Solche Anforderungen für alle denkbaren Manöver für die praktische Befähigung eines Piloten zu definieren und bei den regelmässigen Wiederholungstests am Flugsimulator als prüfungsrelevant zu deklarieren, würde vermutlich die Human-Factors-Koordinatoren auf den Plan rufen, weil diese zeitkritischen Abläufe nur von den wenigsten Piloten ohne vorherige Ankündigung erfolgreich absolviert werden dürften.

So etwas darf man - meiner eigenen Erfahrung nach - höchstens von einem Simulatorausbilder erwarten, der dieses Manöver zigmal in der Woche mit unterschiedlichen Piloten übt und aus "dieser Erfahrung" mit so einer Situation versiert umgeht und sie quasi im Schlaf beherrscht.

Von einem mehrheitlich im Liniendienst eingesetzten Piloten, der aufgrund der alltäglich zumeist unspektakulären Abläufe eher das Dasein eines Strassenbahnfahrers am Himmel führt, kann und DARF man so etwas m.E. nicht erwarten. Jedenfalls nicht als Normalverhalten - denn dazu kommt es zu selten vor, ist wenn es eintritt unerwartet und trifft den Menschen völlig unvorbereitet.

Man kann in den Hochrisiko-Technologien die für die Steuerung der Technik Verantwortlichen nicht einerseits mit Automatiken im Bedien-Interface zupflastern und andererseits erwarten, dass sie bei deren Ausfall oder Fehlfunktion in Sekundenschnelle durch menschliche Eingriffe substituiert werden.

Dies ist eine weitverbreitete Fehleinschätzung von Ingenieuren auf der Herstellerseite - nicht nur der Fliegerei - die selbst nie in der Mensch-Maschine-Schnittstelle (MMS) eines hochautomatisierten Systems gearbeitet und Verantwortung getragen haben.

[Taisho]

Die IATA hat in letzter Zeit aufgrund der häufigen Unfallursache der bei Piloten fehlenden Fähigkeit mit Extremsituationen der Fluglage umzugehen, ihre Traningsanforderungen an die Verbesserung dieser Fähigkeiten intensiviert. (UPRT Upset Prevention and Recovery Training), das ja im Unfall-Bericht ausführlich erwähnt wird. Aber diese Massnahme ist auch nicht unumstritten. Sie gipfelt nämlich in der Frage, ob es nicht besser und wichtiger ist, die Piloten darauf zu trainieren, erst gar nicht in solche Situationen zu gelangen, als das Hauptaugenmerk in der Ausbildung auf die Verbesserung der Fähigkeiten beim Manöver des letzten Augenblicks zu legen.

Werde mir die Links mal bei Gelegenheit durchsehen.

Eine Problematik beim sehr teuren Training von Piloten ist wie quantifiziert man den Bedarf. Statistisch gesehen passieren die meisten Unfälle beim Start und bei der Landung, dem entsprechend wird sich ein Großteil des Trainings auf diese kritischen Phasen konzentrieren. Dazu kommen weitere Standardfälle wir Triebwerksausfälle, Instrumentenausfall, Notlandungen, Notwasserungen als wahrscheinliche Szenarien abgearbeitet werden. Eigentlich sind das alles standardisierte Prozeduren.

Abstürze abzufangen sollte sicherlich auch in diese Kategorie fallen. Die Möglichkeiten eines Flugzeuges abzustürzen sind jedoch mannigfaltig und je Fluglage auch unter Umsänden völlig anders zu korrigieren. Dazu kommt, dass die Kräfte die bei einem Absturz auftreten in Simulatoren nicht wirklich nachgestellt werden. Ich erinnere mich an den Aeroflot Absturz, bei dem der Sohn des Piloten am Steuer war. Die Fluglage zu korrigieren wäre nicht sonderlich schwer gewesen und die Pilot hatte an sich auch richtig gehandelt nachdem er wieder das Steuer hatte. Das Problem waren die auftretenden Kräfte die verhindert hatten, dass er rechtzeitig die Schritte einleiten konnte.

Solche Anforderungen für alle denkbaren Manöver für die praktische Befähigung eines Piloten zu definieren und bei den regelmässigen Wiederholungstests am Flugsimulator als prüfungsrelevant zu deklarieren, würde vermutlich die Human-Factors-Koordinatoren auf den Plan rufen, weil diese zeitkritischen Abläufe nur von den wenigsten Piloten ohne vorherige Ankündigung erfolgreich absolviert werden dürften.

So etwas darf man - meiner eigenen Erfahrung nach - höchstens von einem Simulatorausbilder erwarten, der dieses Manöver zigmal in der Woche mit unterschiedlichen Piloten übt und aus "dieser Erfahrung" mit so einer Situation versiert umgeht und sie quasi im Schlaf beherrscht.

Von einem mehrheitlich im Liniendienst eingesetzten Piloten, der aufgrund der alltäglich zumeist unspektakulären Abläufe eher das Dasein eines Strassenbahnfahrers am Himmel führt, kann und DARF man so etwas m.E. nicht erwarten. Jedenfalls nicht als Normalverhalten - denn dazu kommt es zu selten vor, ist wenn es eintritt unerwartet und trifft den Menschen völlig unvorbereitet.

Ja, wobei im Fall von Sriwijaya Flug 182 ja scheinbar keine extreme Ausnahmesituration vorlag. Ein einseitiger Triebwerksausfall während der Startphase kommt gelegentlich schonmal vor (zum Beispiel durch Vogelschlag) und sollte insbesondere in Küstengebieten zum Standardtraining gehören. Aber hier können wir beide nur spekulieren was zum Trainingsumfang bei Sriwijaya gehört. Natürlich kann ich nicht von jedem Piloten erwarten, dass er jede Situation meistert. In diesem Fall haben wir aber - Stand jetzt - überhaupt keine Reaktion der Piloten im Zwischenbereicht entnommen.

Wenn ich aber in meiner Basisausbildung nicht gelernt habe wie ich jederzeit meine aktuelle Situation mit Hilfe aller verfügbaren Mittel einschätzen kann fehlt die wichtigste alle Grundlagen um in Ausnahmesituationen die richtige Entscheidung zu treffen. Das trifft nicht nur für Piloten zu sondern für jeden Lebensbereich eigentlich - leider sind die Folgen bei Hochrisikotechnologien oftmals schwerwiegender als wenn ich mich beim einparken verschätze.

[Don Caramba]

Wenn ich aber in meiner Basisausbildung nicht gelernt habe wie ich jederzeit meine aktuelle Situation mit Hilfe aller verfügbaren Mittel einschätzen kann fehlt die wichtigste alle Grundlagen um in Ausnahmesituationen die richtige Entscheidung zu treffen. Das trifft nicht nur für Piloten zu sondern für jeden Lebensbereich eigentlich - leider sind die Folgen bei Hochrisikotechnologien oftmals schwerwiegender als wenn ich mich beim einparken verschätze.

Die aktuelle Situation richtig einzuschätzen, ist eine Sache. In einem hochkomplexen System Automatiken oder Regelungen abzuschalten, um selbst von Hand einzugreifen, um vermeintlich notwendige Dinge und richtige Massnahmen von Hand durchzuführen, ist eine andere.

In der Reaktortechnik sind deshalb zusätzlich zu den Automatiken und Regelungen noch sogenannte mehrkanalige Begrenzungsschaltungen (Limitations) vorgesehen, die unabhängig von den Regelungen/Automatiken aufgebaut sind und eingreifen sofern diese versagen. Damit wird ein Eingriff von Hand gar nicht erst notwendig, weil die Begrenzungen Vorrang vor den Automatik- und Regelungsbefehlen haben. Im Prinzip ist das eine zweite höherwertige Ebene der Automatik.

Damit werden Handeingriffe - die im Hierarchiekonzept des Bedieninterfaces als minderwertig gelten - zumeist gar nicht erst erforderlich. Ob es so etwas in der Luftfahrt auch gibt, weiss ich leider nicht.

[Taisho]

Die aktuelle Situation richtig einzuschätzen, ist eine Sache. In einem hochkomplexen System Automatiken oder Regelungen abzuschalten, um selbst von Hand einzugreifen, um vermeintlich notwendige Dinge und richtige Massnahmen von Hand durchzuführen, ist eine andere.

Das ist zweifelsfrei richtig. Aber dafür werden Piloten ja ausgebildet und sitzen im Cockpit um in einer Ausnahmesituation eine Entscheidung zu treffen, wenn nötig sogar eine kreative. Ansonsten könnte auch gleich und ausschließlich der Autopilot fliegen.

In der Reaktortechnik sind deshalb zusätzlich zu den Automatiken und Regelungen noch sogenannte mehrkanalige Begrenzungsschaltungen (Limitations) vorgesehen, die unabhängig von den Regelungen/Automatiken aufgebaut sind und eingreifen sofern diese versagen. Damit wird ein Eingriff von Hand gar nicht erst notwendig, weil die Begrenzungen Vorrang vor den Automatik- und Regelungsbefehlen haben. Im Prinzip ist das eine zweite höherwertige Ebene der Automatik.

Damit werden Handeingriffe - die im Hierarchiekonzept des Bedieninterfaces als minderwertig gelten - zumeist gar nicht erst erforderlich. Ob es so etwas in der Luftfahrt auch gibt, weiss ich leider nicht.

Ich glaube nicht, ich glaube es ist sogar eher umgekehrt, also dass im Zweifelsfall der Mensch über den Computer entscheidet. Hat vielleicht auch nur Versicherungsrechliche Gründe, beim Autonomen Autofahren muss ja auch ein "Fahrer" anwesend sein der im Zweifel entscheiden darf ob das Auto in Richtung alter Frau oder Kind zusteuert. Kann aber auch technische Gründe haben. Die Instrumente in einem Flugzeug sind sehr empfindlich. Alle die als Kreiselinstrumente aufgebaut sind, unterliegen den gleichen Gesetzen wie alle rotierenden Körper und brauchen Strom. Druckinstrumente benötigen ein ordnungsgemäß freies Pitotrohr (und nicht abgedeckt, wie Proteus erwähnte) und alle elektrischen Instrumente bleiben dunkel wenn mal Strom fehlt.

Ich bin mal auf das Video von Cpt. Brown gespannt.